乡镇卫生院薪酬制度的回顾与思考 - 经济体制改革杂志社投稿_期刊论文发表|版面费|电话|编辑部- 经济体制改革

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乡镇卫生院薪酬制度的回顾与思考

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关键词:

摘要：

检验医疗卫生体制优劣的最终标准是卫生服务，决定卫生服务的终末环节是服务者的行为，影响服务者行为的最直接因素是薪酬制度。因此，关注乡镇卫生院薪酬制度的设计，是完善农村医改的关键环节。

一、新医改前，乡镇卫生院在漫长的生死搏斗过程中形成了以浮动工资为主体的薪酬制度

在经济体制改革之前，乡镇卫生院实行的是固定工资制度。人员工资由政府主管部门核定，卫生院依靠政府的定额补助和业务收入，严格按照核定的标准逐月发放。

经济体制改革之后发生的三大变化冲击着卫生院的固定工资制度。其一是政府对卫生院的定额补助逐年减少，甚至基本取消；其二是农村医疗市场陷入混乱，卫生院原有的市场份额被肢解分割；其三是受经济体制改革大潮的影响，卫生院职工对大锅饭的分配格局逐渐不能接受。这些变化的出现，导致卫生院入不敷出，工资不能按月兑现，更不能足额发放，一些职工开始离开卫生院另谋生路。至上世纪80年代后期，大约有1/3卫生院陷入困境，1/3卫生院倒闭解体，勉强维持的，只有1/3。地方政府当时对乡镇卫生院的基本态度是推向市场，县级政府把乡镇卫生院作为包袱抛给乡镇政府，乡镇政府在不得已的情况下被动地接过“包袱”，再以承包租赁的方式抛给市场，或者干脆一卖了之。一部分勉强维持的卫生院在生死抉择的环境下不约而同地实行了浮动工资制度。

当时的浮动工资制度有三个明显特征：其一是原有的工资标准不再执行；其二是以收定支，依据业务收入确定工资总额；其三是工资结构分固定和浮动两块，固定部分按照原有工资标准的一定比例核定，浮动部分按业务收入提成，有相当一部分卫生院实行了全浮动。

浮动工资制度在当时收到了四个明显的效果：其一、“以收定支”的基本规则决定了支出必需控制在收入这个“天花板”之下，乡镇卫生院借助这种内在的强制力维持收支平衡；其二、“按收入提成”的分配规则使技术骨干的收入显著提高。技术骨干愿意稳定在卫生院内，增强了卫生院的市场竞争力；其三、在业务收入逐年增加的基础上，一些乡镇卫生院意识到必需从收入中适当提取资金改善医疗设施，卫生院“造血能力”在艰难中缓慢形成；其四、按收入提成的分配格局使原先在卫生院“吃闲饭”的人失去了生存空间，他们或者是放下身段做事，或者是自动离职谋生，分配制度的变革倒逼了人事制度的改革。

不可否认，这种浮动工资制存在着诸多问题：问题之一是在“以收定支，按收提成”的格局下，卫生院的逐利意识渐浓。在当时农村卫生服务的需求萎缩和供给萎缩并存的双重制约下，卫生院既无利可逐，也无力逐利，所以“看病贵”的问题在当时的乡镇卫生院并不突出。进入新世纪后，中共中央国务院2002年印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推进了农村卫生服务体系建设和合作医疗制度。这两项政策既提高了卫生院的服务供给能力，又提高了农民对服务的需求能力。在这种背景下，乡镇卫生院的逐利行为急剧凸显，医疗费用随之攀升。在中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》下达前的2001年，全国乡镇卫生院每门诊人次收费平均29.91元，至医改前的2009年增至54.62元，增长183%；2001年全国乡镇卫生院每出院者平均医药费用375.17元，2009年增至1010.10元，增长269%[1]！问题之二是引爆了乡镇卫生院的负债扩张。至2009年，全国乡镇卫生院固定资产总额772亿，是2001年资产总额329亿的235%，其中债务总额为353亿，占当年固定资产总额的46%，院均债务88万，有些卫生院的负债额已经超过了卫生院固定资产总额。导致这种负债扩张的局面是多因素的，但不可否认的重要因素之一是浮动工资制度。因为只要扩张，就能增收；只要增收，就能扩大分配。问题之三是引发了乡镇卫生院内部的分配不公。调查发现，医改前有的乡镇卫生院少数人员通过处方提成和检查单提成，月收入已经接近万元，而当时很多卫生院一般护士的月收入仅五六百元，悬殊近二十倍！需要指出的是，这种悬殊并不完全是源于技术劳务的差异，很大程度上是由于按收入提成的浮动工资制度所造成的。

二、新医改后，乡镇卫生院在经历了短期失活后，逐渐形成了以绩效工资为特点的薪酬制度

新医改初期，中央某部提出了“基层医疗卫生机构的基本医疗服务等收入全额上缴，开展基本医疗和公共卫生服务所需经常性支出由财政核定并全额安排[2]”。按照“统收统支”的思路，把政府对乡镇卫生院的补偿制度与乡镇卫生院内部的分配制度完全糅合在一起。这种管理模式有两个显著特点，其一是“政府直补”，政府把工资固化到人头，由县财政部门直接打入卫生院职工的工资卡上，与卫生院内部绩效考核挂钩的仅限于奖励性绩效工资，卫生院薪酬制度中的激励机制基本丧失。其二是截长补短。安徽省某县有两所乡镇卫生院，机构规模和服务人口大致相同，但由于服务绩效的差异，甲院的门诊人次、住院人次、业务收入分别是乙院的3.1倍、2.2倍、4.1倍，两院的人均工资也相差2.1倍。医改后，按照前三年医药收入的平均数，甲院核定的收入指标是94万，乙院仅为16万，相差5.9倍，但两院职工的工资水平则是按照统一的标准核定。少干多补，多干少补，无论干多干少，职工的工资水平都是相同的。

文章来源：《经济体制改革》网址: http://www.jjtzggzz.cn/qikandaodu/2020/1111/475.html