乡镇卫生院薪酬制度的回顾与思考(2)

采用“统收统支”管理模式的初衷或许是为了切断服务与收益之间的联系，强化机构的公益性。但实际运行的结果却是乡镇卫生院基本医疗服务急剧萎缩，许多卫生院病房空空荡荡。安徽省25个医改试点县区的乡镇卫生院2009年住院人次49.8万，2010年降至17.6万，降低38.7%。名为绩效工资制度，结果却导致乡镇卫生院医疗服务绩效严重滑坡。

在严峻的现实面前，政府对乡镇卫生院薪酬制度进行了相应的调整，主要措施有两条：其一是扩大乡镇卫生院进行二次分配的空间，“加大奖励性绩效工资的比重，体现多劳多得，优绩优酬[3]”；其二是明确乡镇卫生院可以从年度收支结余中提取用于奖金和福利[4]。这两项调整赋予了乡镇卫生院一定的分配自主权，在服务与收益之间建立了一定的联系，乡镇卫生院的医疗服务能力由此逐渐复苏。安徽省乡镇卫生院2012年前三季度住院人次为人次，比2011年同期增长人次，增长43%，乡镇卫生院在经历了短期失活后，逐渐形成了以绩效工资为主体的薪酬制度。

三、深化医改，乡镇卫生院薪酬制度需要处理的五个关系

纵观乡镇卫生院薪酬制度在几十年中演变，可以清楚地发现始终是在以下五个关系的处理中徘徊摇摆。

（一）收益与服务的关系

新医改后乡镇卫生院服务效率的起落过程已经清楚地表明：完全切断收益与服务之间的关系是脱离实际的。现在的焦点不再是应该不应该挂钩，而是怎样挂钩。

医改前乡镇卫生院内部分配最流行的方式是与经济收入挂钩。医改后普遍采用与劳务量挂钩，如住院人次、门诊人次、手术人次，同时兼顾收入指标，并逐渐开始注意到质量指标和费用指标。这种挂钩方式当然比当初单一的经济指标进了一大步。但必需意识到，这种带有浓厚定量考核和计件工资色彩的分配制度，在企业，特别是在技术密度低、劳务密度高的企业比较适应，在医疗卫生服务领域里推行这种分配制度必然要冲击医疗卫生服务的核心价值。如何设计与医疗卫生服务核心价值相匹配的挂钩方式，是薪酬制度中需要探索的焦点。能否通过岗位管理制度，规定岗位资质、岗位职责、岗位薪酬。薪酬不再浮动，但随岗位而变动，人员在岗位之间流动。通过岗位竞聘和岗位考核，实现什么样人员在什么样岗位，在什么样岗位就领取什么样薪酬。用“岗位”这个中转平台，在维护医疗卫生服务核心价值的基础上，建立服务与收益的间接挂钩，这或许是乡镇卫生院未来值得进一步探索的薪酬制度。

（二）宏观控制与微观搞活的关系

乡镇卫生院的薪酬制度曾不止一次地在两个极端状态中剧烈摆动。一种状态是严格由政府统一核定工资总额以及每个职工的工资标准，卫生院只是这个标准的机械执行者。计划经济时代以及在新医改初期的薪酬制度就是这种状态。另一种状态是完全由各个乡镇卫生院自行其是，政府撒手不管。经济体制改革之后直到新医改之前，很多地区的乡镇卫生院都是处于这种状态。前一种弊端是“死”，后一种弊端是“乱”。如何建立“宏观调控有力，微观运行富有生机的新机制[5]”，是新医改必需承担的历史使命。应该肯定，目前乡镇卫生院运行的绩效工资制度，正在向这种机制接近，但仍旧存在着政府管得过多，卫生院缺少分配自主权的问题。如工资总额的控制是以在编人员的标准工资为基数，工资由政府直接核定到人头。能否实行由政府按照卫生院实际完成的服务业绩核定年度工资总额，在总额控制的范围内，由卫生院按照岗位管理的原则自主分配，不妨作为一种尝试。

（三）效率与稳定的关系

拉开分配差距，有利于提高效率，但往往会引发矛盾冲突，影响稳定。按照标准发放，有利于保持稳定，但失去了奖惩机制，又缺乏活力。很多乡镇卫生院长目前在效率与稳定之间顾此失彼，陷入左右为难的尴尬。

有一个很值得注意的现象：新医改之前，乡镇卫生院内部分配的差距是很大的，但当时却能够被职工普遍接受，并没有影响稳定。形成这种稳定的因子是内部契约制度。新医改之后，这种内部契约制度废止了，一些媒体把“卫生院吃上皇粮”误当作医改成果一再渲染，在职工中固化成“工资是政府给的”思维定势。在这种定势下，如果要在内部分配中拉开差距，哪怕是很小的差距，都容易导致心理失衡，以至于引发冲突。因此要理顺效率与稳定的关系，必需在导向上淡化皇粮意识，给卫生院的内部契约制度提供存在的空间。

文章来源：《经济体制改革》 网址: http://www.jjtzggzz.cn/qikandaodu/2020/1111/475.html