乡镇卫生院薪酬制度的回顾与思考(3)

（四）薪酬制度改革与其他制度改革的关系

补偿制度与薪酬制度原本是针对两类不同命题的制度。补偿制度规范的是政府对卫生机构投入，目标是实现服务的持续。薪酬制度规范的是卫生机构内部分配，目标是保持服务的绩效。但新医改初期实行“核定收支，差额补齐”是试图以补偿制度取代薪酬制度，导致薪酬制度应有的激励机制荡然无存。即便后来改用定项定额补偿，如果不把政府对卫生院的补偿与卫生院内部的分配区别开，如果把政府补偿简单地演绎成由政府直接发给员工的“皇粮”，则薪酬制度的激励效应也将被严重削弱。补偿的额度对薪酬制度影响更大。决定收支结余的两个变量是收入和支出，新医改后乡镇卫生院的支出已经基本实现了标准化，在这种情况下，决定收支结余的唯一要素便是收入。在药品实行零差率、公共卫生服务实行免费后，乡镇卫生院的收入主要来自政府投入，如果投入不能足额到位，收支结余就无从谈起，从收支结余中提取福利奖金的政策也就成了水月镜花。由此可见，补偿额度决定着薪酬水平。

人事制度中的编制管理原本是要控制事业单位的人员总数，但在实际运行中却形成乡镇卫生院薪酬管理的“一院两制”，同一岗位的在编人员薪酬要显著高于不在编人员。这种源于身份管理的分配不公，不可避免地给乡镇卫生院的薪酬制度投下阴影。

要发挥薪酬制度的激励机制，必需在补偿制度上加快由“补人头”向“补服务”过渡，在人事制度中加快由“身份管理”向“岗位管理”过渡，只有同时推进补偿制度和人事制度的改革，薪酬制度的预期效应才能实现。现在的形势是薪酬制度改革在服务绩效的严峻形势挑战下，已经开弓没有回头箭。但补偿制度改革和人事制度改革却迟迟没有跟上，形成薪酬制度改革的单兵突进，一些卫生院因此陷入骑虎难下的困境。

（五）薪酬制度的广义与狭义的关系

薪酬的内涵有狭义和广义两种。狭义的薪酬是指货币收入，广义薪酬包括非货币形式的各种满足，特别是精神层面的满足。这种满足所产生的激励和凝聚作用，在乡镇卫生院的薪酬管理中往往被忽略。有些乡镇卫生院职工的货币收入并不低，但职工的不满情绪仍然很浓，而另一些乡镇卫生院职工的收入并不高，但职工向心力很强。差异就在于卫生院是否注重给予职工非货币形式的满足。如对职工家庭婚丧嫁娶活动的参与，对无房职工提供临时周转房，对面临特殊困难的职工提供扶助，对值班者提供免费工作餐，为职工提供带薪进修机会，在院内电子屏幕上向职工的生日表示祝贺，在职工中组织活泼多样的文体活动……所有这些都属于广义薪酬，在卫生院内部推行广义薪酬制度固然需要增加若干支出，但它所产生的激励作用和凝聚力，是无可替代的。乡镇卫生院能否形成这样的管理效应，关键在于卫生院管理者能否在管理中注重人情味，讲究人性化，确立“以人为本”的理念，灵活地处理好薪酬制度中的广义和狭义的关系。

检验医疗卫生体制优劣的最终标准是卫生服务，决定卫生服务的终末环节是服务者的行为，影响服务者行为的最直接因素是薪酬制度。因此，关注乡镇卫生院薪酬制度的设计，是完善农村医改的关键环节。一、新医改前，乡镇卫生院在漫长的生死搏斗过程中形成了以浮动工资为主体的薪酬制度在经济体制改革之前，乡镇卫生院实行的是固定工资制度。人员工资由政府主管部门核定，卫生院依靠政府的定额补助和业务收入，严格按照核定的标准逐月发放。经济体制改革之后发生的三大变化冲击着卫生院的固定工资制度。其一是政府对卫生院的定额补助逐年减少，甚至基本取消；其二是农村医疗市场陷入混乱，卫生院原有的市场份额被肢解分割；其三是受经济体制改革大潮的影响，卫生院职工对大锅饭的分配格局逐渐不能接受。这些变化的出现，导致卫生院入不敷出，工资不能按月兑现，更不能足额发放，一些职工开始离开卫生院另谋生路。至上世纪80年代后期，大约有1/3卫生院陷入困境，1/3卫生院倒闭解体，勉强维持的，只有1/3。地方政府当时对乡镇卫生院的基本态度是推向市场，县级政府把乡镇卫生院作为包袱抛给乡镇政府，乡镇政府在不得已的情况下被动地接过“包袱”，再以承包租赁的方式抛给市场，或者干脆一卖了之。一部分勉强维持的卫生院在生死抉择的环境下不约而同地实行了浮动工资制度。当时的浮动工资制度有三个明显特征：其一是原有的工资标准不再执行；其二是以收定支，依据业务收入确定工资总额；其三是工资结构分固定和浮动两块，固定部分按照原有工资标准的一定比例核定，浮动部分按业务收入提成，有相当一部分卫生院实行了全浮动。浮动工资制度在当时收到了四个明显的效果：其一、“以收定支”的基本规则决定了支出必需控制在收入这个“天花板”之下，乡镇卫生院借助这种内在的强制力维持收支平衡；其二、“按收入提成”的分配规则使技术骨干的收入显著提高。技术骨干愿意稳定在卫生院内，增强了卫生院的市场竞争力；其三、在业务收入逐年增加的基础上，一些乡镇卫生院意识到必需从收入中适当提取资金改善医疗设施，卫生院“造血能力”在艰难中缓慢形成；其四、按收入提成的分配格局使原先在卫生院“吃闲饭”的人失去了生存空间，他们或者是放下身段做事，或者是自动离职谋生，分配制度的变革倒逼了人事制度的改革。不可否认，这种浮动工资制存在着诸多问题：问题之一是在“以收定支，按收提成”的格局下，卫生院的逐利意识渐浓。在当时农村卫生服务的需求萎缩和供给萎缩并存的双重制约下，卫生院既无利可逐，也无力逐利，所以“看病贵”的问题在当时的乡镇卫生院并不突出。进入新世纪后，中共中央国务院2002年印发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，推进了农村卫生服务体系建设和合作医疗制度。这两项政策既提高了卫生院的服务供给能力，又提高了农民对服务的需求能力。在这种背景下，乡镇卫生院的逐利行为急剧凸显，医疗费用随之攀升。在中央《关于进一步加强农村卫生工作的决定》下达前的2001年，全国乡镇卫生院每门诊人次收费平均29.91元，至医改前的2009年增至54.62元，增长183%；2001年全国乡镇卫生院每出院者平均医药费用375.17元，2009年增至1010.10元，增长269%[1]！问题之二是引爆了乡镇卫生院的负债扩张。至2009年，全国乡镇卫生院固定资产总额772亿，是2001年资产总额329亿的235%，其中债务总额为353亿，占当年固定资产总额的46%，院均债务88万，有些卫生院的负债额已经超过了卫生院固定资产总额。导致这种负债扩张的局面是多因素的，但不可否认的重要因素之一是浮动工资制度。因为只要扩张，就能增收；只要增收，就能扩大分配。问题之三是引发了乡镇卫生院内部的分配不公。调查发现，医改前有的乡镇卫生院少数人员通过处方提成和检查单提成，月收入已经接近万元，而当时很多卫生院一般护士的月收入仅五六百元，悬殊近二十倍！需要指出的是，这种悬殊并不完全是源于技术劳务的差异，很大程度上是由于按收入提成的浮动工资制度所造成的。二、新医改后，乡镇卫生院在经历了短期失活后，逐渐形成了以绩效工资为特点的薪酬制度新医改初期，中央某部提出了“基层医疗卫生机构的基本医疗服务等收入全额上缴，开展基本医疗和公共卫生服务所需经常性支出由财政核定并全额安排[2]”。按照“统收统支”的思路，把政府对乡镇卫生院的补偿制度与乡镇卫生院内部的分配制度完全糅合在一起。这种管理模式有两个显著特点，其一是“政府直补”，政府把工资固化到人头，由县财政部门直接打入卫生院职工的工资卡上，与卫生院内部绩效考核挂钩的仅限于奖励性绩效工资，卫生院薪酬制度中的激励机制基本丧失。其二是截长补短。安徽省某县有两所乡镇卫生院，机构规模和服务人口大致相同，但由于服务绩效的差异，甲院的门诊人次、住院人次、业务收入分别是乙院的3.1倍、2.2倍、4.1倍，两院的人均工资也相差2.1倍。医改后，按照前三年医药收入的平均数，甲院核定的收入指标是94万，乙院仅为16万，相差5.9倍，但两院职工的工资水平则是按照统一的标准核定。少干多补，多干少补，无论干多干少，职工的工资水平都是相同的。采用“统收统支”管理模式的初衷或许是为了切断服务与收益之间的联系，强化机构的公益性。但实际运行的结果却是乡镇卫生院基本医疗服务急剧萎缩，许多卫生院病房空空荡荡。安徽省25个医改试点县区的乡镇卫生院2009年住院人次49.8万，2010年降至17.6万，降低38.7%。名为绩效工资制度，结果却导致乡镇卫生院医疗服务绩效严重滑坡。在严峻的现实面前，政府对乡镇卫生院薪酬制度进行了相应的调整，主要措施有两条：其一是扩大乡镇卫生院进行二次分配的空间，“加大奖励性绩效工资的比重，体现多劳多得，优绩优酬[3]”；其二是明确乡镇卫生院可以从年度收支结余中提取用于奖金和福利[4]。这两项调整赋予了乡镇卫生院一定的分配自主权，在服务与收益之间建立了一定的联系，乡镇卫生院的医疗服务能力由此逐渐复苏。安徽省乡镇卫生院2012年前三季度住院人次为人次，比2011年同期增长人次，增长43%，乡镇卫生院在经历了短期失活后，逐渐形成了以绩效工资为主体的薪酬制度。三、深化医改，乡镇卫生院薪酬制度需要处理的五个关系纵观乡镇卫生院薪酬制度在几十年中演变，可以清楚地发现始终是在以下五个关系的处理中徘徊摇摆。（一）收益与服务的关系新医改后乡镇卫生院服务效率的起落过程已经清楚地表明：完全切断收益与服务之间的关系是脱离实际的。现在的焦点不再是应该不应该挂钩，而是怎样挂钩。医改前乡镇卫生院内部分配最流行的方式是与经济收入挂钩。医改后普遍采用与劳务量挂钩，如住院人次、门诊人次、手术人次，同时兼顾收入指标，并逐渐开始注意到质量指标和费用指标。这种挂钩方式当然比当初单一的经济指标进了一大步。但必需意识到，这种带有浓厚定量考核和计件工资色彩的分配制度，在企业，特别是在技术密度低、劳务密度高的企业比较适应，在医疗卫生服务领域里推行这种分配制度必然要冲击医疗卫生服务的核心价值。如何设计与医疗卫生服务核心价值相匹配的挂钩方式，是薪酬制度中需要探索的焦点。能否通过岗位管理制度，规定岗位资质、岗位职责、岗位薪酬。薪酬不再浮动，但随岗位而变动，人员在岗位之间流动。通过岗位竞聘和岗位考核，实现什么样人员在什么样岗位，在什么样岗位就领取什么样薪酬。用“岗位”这个中转平台，在维护医疗卫生服务核心价值的基础上，建立服务与收益的间接挂钩，这或许是乡镇卫生院未来值得进一步探索的薪酬制度。（二）宏观控制与微观搞活的关系乡镇卫生院的薪酬制度曾不止一次地在两个极端状态中剧烈摆动。一种状态是严格由政府统一核定工资总额以及每个职工的工资标准，卫生院只是这个标准的机械执行者。计划经济时代以及在新医改初期的薪酬制度就是这种状态。另一种状态是完全由各个乡镇卫生院自行其是，政府撒手不管。经济体制改革之后直到新医改之前，很多地区的乡镇卫生院都是处于这种状态。前一种弊端是“死”，后一种弊端是“乱”。如何建立“宏观调控有力，微观运行富有生机的新机制[5]”，是新医改必需承担的历史使命。应该肯定，目前乡镇卫生院运行的绩效工资制度，正在向这种机制接近，但仍旧存在着政府管得过多，卫生院缺少分配自主权的问题。如工资总额的控制是以在编人员的标准工资为基数，工资由政府直接核定到人头。能否实行由政府按照卫生院实际完成的服务业绩核定年度工资总额，在总额控制的范围内，由卫生院按照岗位管理的原则自主分配，不妨作为一种尝试。（三）效率与稳定的关系拉开分配差距，有利于提高效率，但往往会引发矛盾冲突，影响稳定。按照标准发放，有利于保持稳定，但失去了奖惩机制，又缺乏活力。很多乡镇卫生院长目前在效率与稳定之间顾此失彼，陷入左右为难的尴尬。有一个很值得注意的现象：新医改之前，乡镇卫生院内部分配的差距是很大的，但当时却能够被职工普遍接受，并没有影响稳定。形成这种稳定的因子是内部契约制度。新医改之后，这种内部契约制度废止了，一些媒体把“卫生院吃上皇粮”误当作医改成果一再渲染，在职工中固化成“工资是政府给的”思维定势。在这种定势下，如果要在内部分配中拉开差距，哪怕是很小的差距，都容易导致心理失衡，以至于引发冲突。因此要理顺效率与稳定的关系，必需在导向上淡化皇粮意识，给卫生院的内部契约制度提供存在的空间。（四）薪酬制度改革与其他制度改革的关系补偿制度与薪酬制度原本是针对两类不同命题的制度。补偿制度规范的是政府对卫生机构投入，目标是实现服务的持续。薪酬制度规范的是卫生机构内部分配，目标是保持服务的绩效。但新医改初期实行“核定收支，差额补齐”是试图以补偿制度取代薪酬制度，导致薪酬制度应有的激励机制荡然无存。即便后来改用定项定额补偿，如果不把政府对卫生院的补偿与卫生院内部的分配区别开，如果把政府补偿简单地演绎成由政府直接发给员工的“皇粮”，则薪酬制度的激励效应也将被严重削弱。补偿的额度对薪酬制度影响更大。决定收支结余的两个变量是收入和支出，新医改后乡镇卫生院的支出已经基本实现了标准化，在这种情况下，决定收支结余的唯一要素便是收入。在药品实行零差率、公共卫生服务实行免费后，乡镇卫生院的收入主要来自政府投入，如果投入不能足额到位，收支结余就无从谈起，从收支结余中提取福利奖金的政策也就成了水月镜花。由此可见，补偿额度决定着薪酬水平。人事制度中的编制管理原本是要控制事业单位的人员总数，但在实际运行中却形成乡镇卫生院薪酬管理的“一院两制”，同一岗位的在编人员薪酬要显著高于不在编人员。这种源于身份管理的分配不公，不可避免地给乡镇卫生院的薪酬制度投下阴影。要发挥薪酬制度的激励机制，必需在补偿制度上加快由“补人头”向“补服务”过渡，在人事制度中加快由“身份管理”向“岗位管理”过渡，只有同时推进补偿制度和人事制度的改革，薪酬制度的预期效应才能实现。现在的形势是薪酬制度改革在服务绩效的严峻形势挑战下，已经开弓没有回头箭。但补偿制度改革和人事制度改革却迟迟没有跟上，形成薪酬制度改革的单兵突进，一些卫生院因此陷入骑虎难下的困境。（五）薪酬制度的广义与狭义的关系薪酬的内涵有狭义和广义两种。狭义的薪酬是指货币收入，广义薪酬包括非货币形式的各种满足，特别是精神层面的满足。这种满足所产生的激励和凝聚作用，在乡镇卫生院的薪酬管理中往往被忽略。有些乡镇卫生院职工的货币收入并不低，但职工的不满情绪仍然很浓，而另一些乡镇卫生院职工的收入并不高，但职工向心力很强。差异就在于卫生院是否注重给予职工非货币形式的满足。如对职工家庭婚丧嫁娶活动的参与，对无房职工提供临时周转房，对面临特殊困难的职工提供扶助，对值班者提供免费工作餐，为职工提供带薪进修机会，在院内电子屏幕上向职工的生日表示祝贺，在职工中组织活泼多样的文体活动……所有这些都属于广义薪酬，在卫生院内部推行广义薪酬制度固然需要增加若干支出，但它所产生的激励作用和凝聚力，是无可替代的。乡镇卫生院能否形成这样的管理效应，关键在于卫生院管理者能否在管理中注重人情味，讲究人性化，确立“以人为本”的理念，灵活地处理好薪酬制度中的广义和狭义的关系。参考文献[1]2001年和2009年卫生部全国财务年报资料。[2]财社【2009】66号 关于完善政府卫生投入政策的意见。[3]皖政办【2011】61号 关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见。[4]财社【2011】668号 关于转发《基层医疗卫生机构财务制度》的通知。[5]中发【1997】3号 中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定。

文章来源：《经济体制改革》 网址: http://www.jjtzggzz.cn/qikandaodu/2020/1111/475.html